原标题：带量采购涌来， 便宜能有好药吗？
2019年12月29日，国家组织药品集中采购和使用联合采购（简称“集采”）办公室发布全国药品集中采购标书，第二轮国家组织药品集中采购和使用正式启动。
根据新一轮集采公布的采购品种和基本规则，集采品种将不限于医保药，还包括比分肿瘤创新药、高价自费药和高价孤儿药等。同时，规则的调整，意味着在继续“打药价”的同时，确保集采不陷入盲目降价抢市场、保市场难保疗效的非理性循环。
首轮“4+7”带量采购已过去一年，试点城市的患者也陆续用上集采的新药。药价大幅下降，老百姓的就医负担减轻了吗？药品的疗效怎么样？质量能保证吗？带着这样一些问题，健康界走访试点城市医院。
药价降到位了？
2018年12月，首轮“4+7”带量采购一出手便释放出巨大威力，相比2017年，25个中选品种药价平均降幅52%，最高降幅达96%，其中主要是心血管、口服抗生素等用药消耗量大的品种。
CCB（氨氯地平等）+ARB（厄贝沙坦等）+他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）是心血管内科最常用的处方组合，此前这三类药物80%用的是原研药，市场被辉瑞、赛诺菲等外企占据，患者一个月的花费就在1000元左右，集采后这一数字降到70元。
其中，氨氯地平片的降幅最大。此前进口的价格约5元/片，集采后降为0.14元/片，降幅高达97%。“我们用矿泉水吃药，矿泉水3元/瓶，能喝20口，一口0.15元，一片药比一口矿泉水还便宜，”成都第二人民医院心血管内科主任医师刘剑雄对健康界表示，“如果之前高血压病人的经济压力较小，现在可以说绝对没压力了。”
这也得到天津郭先生的认同，他在一家银行当保安，2011年体检查出高血压后便开始长期服药，氨氯地平与厄贝沙坦就没有断过。“最初一个月就得花400多元，”郭先生回忆，“集采后药价下降明显，现在医保报销后一个月还不到50元，确实不会觉得这部分费用是很大的负担。”
他汀类药物大多数都用在降血脂，此外还用于心血管疾病的二级与三级预防，预防心梗、脑梗等并发症的发生。“60岁以上的高血压男性患者都应服用他汀，但是之前他汀类药物一个月就得花费500多元，很多病人因为负担较重不愿服用。”成都医学院第一附属医院心血管内科副主任医师李璐说道，“如果不及时进行控制，并发症的发生率非常高，一旦发病，花费反而更高。”
现在，他汀类药物的个人花费只需30多元/月，对很多人来说不再是负担，医生开药也不再有顾虑了。在李璐看来，通过长期服药控制，病人与国家的长期医疗负担都会持续下降。
众所周知，冠状动脉血管的斑块破裂脱落，极易堵塞血管，引发心源性猝死。进行心脏搭桥手术或不稳定心绞痛等患者均需长期服用氯吡格雷来抗血凝。之前，氯吡格雷的原研药约500元/月，国产药也在300元/月，“集采后只需40元/月，非常便宜。”李璐医生回忆说，刚开始很多患者都不敢相信，以为医生把药开少了。
“我现在每个月省下200多，一年下来就是3000多。”上海的蒋先生说道，2018年做完心脏搭桥手术后，他就开始长期服用国产的氯吡格雷，“这些药是我们终身都要吃，集采后我们省掉了很大一笔支出。”
恩替卡韦是慢性乙型肝炎用药霸主，其原研药费用约为700元/月，国产药也在500元/月左右，集采后这款药不到20元/月。厦门的胡女士患慢性乙肝已超过10年，曾长期服用原研药，一年花费在5000左右，算下来现在一年的费用还没之前一个月的高。
疗效有保障吗？
经济负担减轻是好事，但医生和患者更在意药效能否得到保证。
“对于集采药物的质量和疗效，我们最初也存在顾虑。”刘剑雄医生坦言，换药初期，他特别留心病人的反馈，经过两个月的观察，渐渐打消顾虑，“使用集采的药物之后，我可以确定与之前的疗效是一样的。”
刘剑雄医生表示，这一方面是因为集采的这几种药都是指南推荐的一类药物，“本身就是好药”；另一方面是它们都通过了一致性评价，与原研药的生物等效性相同，质量与疗效有保障。
天津的郭先生则现身说法。他曾经使用过很多国产药，有些甚至比进口的还贵，效果却不怎么好，高压一直降不下来。使用集采的药后，降压效果非常好，而且稳定。“我懂得不多，但我认为，还在于这些药通过了国家的一致性评价。”
与刘剑雄医生类似，对于集采后的药物的疗效，李璐医生也在观察，她明确告诉健康界，使用集采药物后没有发现任何不良反应，也没有病人换了药之后出现副作用或心血管发病率增加。
“之前确实有位病人抱怨，说换药后血压升高了，”李璐回忆，“但是我一看他的处方，其实是剂量出了问题。原来需要一天一片，集采后每片的剂量减半，他还是一天一片，剂量就不达标。我把剂量调整后，效果明显就改善了。”
中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师王增武也表示，经过观察，他经手的患者，没有因为这种“换药”导致病情发生明显的变化，或者出现不良反应。
“针对集采药品的药效，我们出台了一系列保证措施。”上海市第六人民医院心内科主任医师陆志刚说，在药物转换过程中，他们特意缩短了药效检测时间，“目前尚未检测到用药不良事件。”
带量采购是怎么起效的？
人们常说“便宜没好货”，但“带量采购”偏偏给老百姓带来了便宜又好用的药，怎么做到的？
一是招采合一挤掉药品采购中间环节支出。以往，医院或医生对采用哪家药厂的药具有发言权，医院也潜在以药养医需求，导致中间环节多少抬高药价。
有关部门调查显示，一个药品的最终价格往往是生产所带来的成本的17～18倍。多个方面数据显示，国内上市药企平均销售费用率超过55%，有的高达73%。很大一部分医疗费用流入药品流通环节。
此次集中采购的决策权上移至国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室（简称联采办），由其直接与药企议价，确定好采购的价格与数量后，药企照此向医院供货即可，中间环节全被砍掉。“企业不用再担心产品的销售问题，药品促销费用自然就不需要了，这是中选药品价格大幅下降的根本原因。”上海安必生制药技术有限公司董事长雷继峰表示。
二是带量采购以“大量”换“低价”。之前，药品招采普遍“只招价格不带量”，无法保证中标药品的采购数量，企业没有销售预期，难以实现药价明显下降。
此次带量采购整合11个试点城市的购买需求，约全国60%的市场，据此与药企进行谈判，确保药企的采购量，明确药企的销售预期，充分起到“以量换价”的作用，相当于“我一次性要这么多，你能不能给个批发价？”
“带着采购量来谈价格，是企业愿意把价格让下来的一个重要原因。”中美上海施贵宝高级副总裁中国市场准入总裁傅旭东表示。
三是依托一致性评价，在仿制药冲击下，原研药专利悬崖显现。在欧美发达国家，一旦原研药过了专利期，随着仿制药出现，它的价格与使用量会明显下降，即所谓“专利悬崖”。由于国内仿制药参差不齐、原研药和仿制药分开采购等原因，原研药受仿制药冲击较小，过了专利期的原研药价格依然居高不下，“专利悬崖”一直没再次出现。
此次带量采购，明确竞价药品均需通过一致性评价，确保仿制药与原研药质量与疗效等同。在此基础上，将仿制药与原研药放在一起同场竞价。在仿制药的低价冲击下，原研药的“专利悬崖”开始显现。此次中标的3个原研药，报价甚至比同类仿制药还低，中标价大幅下降，与周边国家和地区相比低25%以上。
四是仿制药带量竞价，价低者得。此次招采规则为：申报企业大于或等于3家，最低价者直接中标；最低价若有多家企业，则此前在试点城市销量大的企业中标；如果申报企业小于或等于2家，降价幅度排名前列者中选，排名靠后的需要继续降价。
这在某种程度上预示着，一类药品的申报企业越多，竞争越激烈，降价空间就越大，氨氯地平、瑞舒伐他汀、恩替卡韦、厄贝沙坦等药品的申报企业均超过3家，这也是它们中标价较低的原因。独家品种的企业，竞争小则降价空间也有限，而这也将淘汰低端的药品生产线，鼓励药企加大创新力度。
五是加大监管力度保证中标药品质量。一致性评价已为中选仿制药的质量上了一层保险，招采后国家药监局、医保局等进行的药品质量监督则上了第二道保险。“我们将强化监督检查和产品抽检，加强全生命周期质量监管，加大违法违规企业追责力度。”据上海市医保局药品价格和招标采购处副处长龚波，他们已联合药监部门，对中选药品进行红外光谱检测，确保每一批供药的质量符合招采时的承诺。
以一致性评价托底，通过招采合一、以量换价、加强监管等手段，“4+7”带量采购瞄准药价虚高背后的“水分”，促使药价回归到合理水平，有效降低了患者的药费负担，提高了药品可及性。
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