原标题：超声引导下腋静脉穿刺置管术
重症行者翻译组 梁艳 译
布景
疾病操控中心及导管管相关性血流感染的防备攻略引荐“成人中心静脉置管部位首选锁骨下静脉，而不是颈内静脉或股静脉”。但是，这个最受推重的部位，不管是选锁骨上路仍是挑选锁骨下路，都存在着机械损害（尤其是气胸）的危险。
超声引导下中心静脉置管，是实时引导，并非静态成像（直接引导），提高了静脉穿刺及置管的安全性和成功率。
在本文中，咱们论述一种新技能，在机械通气的患者中腋静脉通路的树立，它是胸廓外，超声平面内实时引导下进行的。
技能操作
操作前，将患者置于平躺仰卧位，头部天然居中位，左上肢掌心向上外展90度（图1,A）。超声探头上涂上耦合剂，用无菌保护套包裹超声探头及导线。
从上臂近端至腋窝处超声预扫描，一起探查腋动脉和腋静脉的长轴平面（图1，BC），留意用最小的压力来操控超声探头，防止把血管压瘪。然后用多普勒和/或五颜六色血流来评价静脉及动脉的晓畅性。
第三步，操作者左手持超声探头，右手持带穿刺针的注射器在超声引导下对腋静脉进行穿刺，超声长轴图画平面内一起可见静脉腔及穿刺针（图2）。皮肤穿刺点尽或许接近超声探头远端的短边上。当穿刺针触碰到静脉前壁时，在压力的效果下，静脉壁会呈现下沉陷落，因而，此刻应快速进针。
当在腋静脉腔内调查到针尖的斜面时（一个白点），能够很容易地承认穿刺针在血管内的方位（图2C）。也能够经过回抽血液1-2ml来承认穿刺针的方位是在静脉内。当患者血压较低时，无搏动性血流呈现并不能扫除穿刺到动脉的或许。随后置J形导丝，导丝的方位也或许在超声实时下承认（图3，A-C）。也能够经过颈部超声探查来扫除导丝进行左边颈内静脉。导丝置入长度应限定在20cm，以防止引起心律失常。随后扩张皮肤穿刺点，用Seldinger技能置入导管。在输注任何液体之前，回抽承认导管远端是否在血管腔内，随后再用肝素盐水冲刷导管。导管置入深度为20cm。
当经过两位操作者别离进行两次穿刺都失利时，则间断经皮穿刺技能，改其它办法进行置管。在拔除导管时，缝合穿刺点，压榨数分钟，并盖上敷料。
图1,A肝移植术患者体位，B-C腋静脉超声预扫描。
图2，A 沿超声探头长轴刺进穿刺针；B 超声视窗下可见穿刺针进行静脉；C 超声视窗下看到的血管内穿刺针斜面。
图3，A和B置入导丝，C超声视窗下可见静脉的导丝；D 把导管固定
成果
共纳入了59例需求静脉-静脉旁路循环的手术患者，其间51例是肝移植过程中进行的，8例是杂乱肝切除的患者（表1）。选用的是15F导管，56例患者穿刺置管成功的，成功率为95%，其间穿刺1次成功的有51例，穿刺2次成功的有4例，穿刺4次才成功的有1例。还有3例患者的腋静脉通路阅历了两次手术（初次肝移植，再次肝移植）。5例患者呈现了相关并发症（发病率8.5%）。穿刺失利者3例（5%），都很顺畅转换其它穿刺技能。2例误穿刺腋动脉（3.4%），经过部分按压止血后，从头穿刺，成功置入了腋静脉导管，且无其它并发症。导管错位率为0。术后调查90天未发现下述并发症：穿刺点感染，血肿，气胸，淋巴水肿，或神经损害。与导管相关的90天病死率为0。
评论
腋静脉穿刺置管术博取了锁骨下静脉的长处，一起又防止了锁骨下静脉穿刺所具有的气胸危险。因为穿刺点在胸膜腔体投影规模之外，与超声引导的锁骨下静脉穿刺比较，气胸这个并发症就垂手可得地防止掉了。此外，与锁骨下静脉穿刺比较，在误穿动脉的情况下，腋静脉穿刺点也有着较好的压榨止血条件。
尽管咱们宣称的是腋静脉穿刺，但与解剖学上的腋静脉比较，咱们穿刺的实践只能算是腋静脉的大分支。
咱们开发的这项穿刺技能，拓宽了中心静脉导管穿刺置管部位的规模，例如，当患者因颈部或颈椎受损需求坚持头正中位时，有气管切开时，胸骨切开创伤未愈时，还适用于肿瘤、血液病患者，适用于肠外养分及留置透析导管者。若有需求，还能够同一患者身上重复穿刺。或许这儿描绘的腋静脉入路在下降感染率方面与锁骨下静脉比较尚无优势。但是，当患者还没有其它中心静脉通路时，这种无可争辩的潜在危险是能够承受的。对ICU医生进行腋静脉穿刺的训练、才能的培育是很有必要的。
定论
平面内，实时，超声引导下从腋窝处行腋静脉（或腋静脉的首要分支）置管，关于机械通气患者来说是安全、牢靠的中心静脉置管备选途径。
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