原标题：腹腔手术后重症患者心肌损害的危险要素
作者：赵秀娟1,2，朱凤雪1,2，李纾1,2，周刚1,2，安友仲1
单位：北京大学人民医院 1重症医学科 2伤口救治中心， 北京 100044
通讯作者：安友仲
文章来历：协和医学杂志，2019,10(4):342-346.
基金项目：国家临床要点专科建造基金项目(2010)
腹腔手术并发症显着影响患者的术后恢复。心脏事情对错心脏手术后逝世的首要原因，其间心肌梗死是常见并发症，发作率为1%~7%［1-4］。
非心脏手术后心肌损害［5］是近年提出的新概念，规模由本来的心肌梗死扩展至心肌损害，临床常见，与术后30 d和1年逝世率相关［5-6］。非心脏手术后心肌损害的发作率为8%~22%，其间仅15.8%的患者呈现心肌缺血的症状［5-6］。心肌损害可经过检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTNI）来承认［5］，cTNI和cTNT均是确诊心肌梗死的生物标志物，国内检测cTNI的敏感度较cTNT高［7］。
现在关于腹腔手术后心肌损害的研讨尚少，本研讨首要评论腹腔手术后重症患者心肌损害的发作状况及其或许的危险要素。
1 材料与办法
1.1研讨目标
2017年1月至2019年1月在北京大学人民医院承受腹腔手术后转入重症医学科的接连性重症患者入组本研讨，回忆性搜集并剖析患者相关临床材料。
当选规范：
（1）年纪 ＞18岁；
（2）承受腹腔手术，包含胃、十二指肠、小肠、结直肠、肝胆胰手术；
（3）急性生理和缓慢健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）＞8分。
扫除规范：
（1）妊娠妇女；
（2）非缺血原因导致的cTNI升高（如感染、肺栓塞或心肺复苏术后）；
（3）心力衰竭（纽约心脏病协会分级Ⅲ级和Ⅳ级）。
分组：依据术后是否发作心肌损害，将患者分为心肌损害组和非心肌损害组，归纳剖析与心肌损害相关的危险要素。
1.2调查目标
一般目标包含性别,年纪，既往高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病及缓慢肾功能不全病史，手术危险（是否高危）［1］，是否急诊手术，手术时刻，术中出血量＞800 ml及低血压状况，术后改进氧合指数（氧分压/氧浓度，partial oxygen pressure/fraction of inspired oxygen，pO2/FiO2）、血红蛋白、血乳酸，术后急性肾损害［界说为48 h内血肌酐增高＞0.3 mg/dl或血肌酐增高至根底值的1.5倍以上，承认或估测7 d内发作；或尿量＜0.5 ml/(kg·h)超越6 h］［8］，术后24 h内升压药物运用状况及APACHEⅡ评分。
首要目标为腹腔手术后48 h内由心肌缺血（而非心肌坏死）导致的心肌损害发作状况［5］，当cTNI ＞0.034 ng/ml时可判定存在心肌损害［9-11］，本研讨监测术后立刻、术后24 h及48 h的血清cTNI水平（Beckman Coulter, Inc.,美国)。
1.3计算学处理
运用SPSS 22.0计算软件进行剖析。契合正态分布的计量材料成果以均数±规范差表明，两组间比较选用样本独立t查验；非正态分布的计量材料成果以中位数（四分位距离）表明，剖析选用非参数Mann-Whitney U查验。计数材料成果以百分数表明，组间比较选用χ2查验或Fishers准确概率法。选用多元非条件Logistic回归剖析心肌损害的危险要素。P＜0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1一般临床材料
共803例契合当选和扫除规范的接连术后重症患者归入本研讨，其间男性419例（52.2%，419/803)，女人384例（47.8%，384/803），平均年纪（62.6±15.5）岁，APACHEⅡ评分（14.8±4.7）分。既往有冠心病史者103例（12.8%，103/803）、高血压病史368例（45.8%，368/803）、糖尿病病史130例（16.2%，130/803）、缓慢肾功能不全病史33例（4.1%，33/803）；高危手术290例（36.1%，290/803），急诊手术63例（7.8%，63/803）；手术时刻为（4.9±2.4）h，术中出血量400 (100，1000) ml；术中214例发作低血压（26.7%，214/803），61例呈现急性肾损害（7.6%，61/803），57例患者在术后24 h内运用升压药（7.1%，57/803）；术后pO2/FiO2为327.8 (237.2，410.5) mm Hg，血红蛋白110 (96，124) g/L，乳酸1.4 (0.9，2.6) mmol/L。
2.2术后心肌损害状况
术后138例患者cTNI升高（＞0.034 ng/ml），心肌损害发作率为17.2%（138/803），其间约2/3为立刻升高（60.1%，83/138)，术后24 h cTNI ＞0.034 ng/ml者有89例（64.5%，89/138)，术后48 h cTNI ＞0.034 ng/ml者为54例（39.1%，54/138)，其间7例为急性心肌梗死（0.9%，7/803），10例呈现院内全因逝世(7.2%，10/138)。
2.3术后心肌损害的危险要素剖析
单要素剖析显现，缓慢肾功能不全病史、手术时刻、急诊手术、术中低血压、术后24 h内运用升压药、APACHEⅡ评分及术后急性肾损害状况与术后重症患者的心肌损害有关（P＜0.05）（表1）。
图表来历于《协和医学杂志》
将单要素剖析显现有计算学差异的变量带入多元非条件Logistic回归剖析，提示急诊手术（OR=2.66，95% CI：1.37～5.19，P=0.004）、术后24 h内运用升压药（OR=2.06，95% CI：1.06～4.00，P=0.032）、高APACHEⅡ评分（OR=1.05，95% CI：1.01～1.09，P=0.021）和术后立刻急性肾损害（OR=3.26，95% CI：1.74～6.10，P＜0.001）为腹腔术后重症患者心肌损害的危险要素（表2）。
图表来历于《协和医学杂志》
3 评论
本研讨显现，腹腔手术后重症患者心肌损害的发作率高，术后急性肾损害、急诊手术、术后24 h内运用升压药和高APACHEⅡ评分与术后心肌损害的发作相关。
近年研讨提示，围手术期患者多呈现心肌损害，但没有到达心肌梗死的确诊规范，体现为术后cTNI轻度升高，一般缺少心肌缺血症状，但术后1年和30 d的逝世率显着添加［5,12-16］。
VISON研讨显现，非心脏手术后心肌损害发作率为8%，心肌损害是术后30 d逝世的独立危险要素，且与术后并发症相关［5］。Noordzij等［15］调查了重要腹腔手术后且有冠心病发病危险的203例患者，发现术后高敏肌钙蛋白T添加≥100%是术后30 d非心脏并发症的猜测要素，且与住院时刻及院内逝世率添加相关。另一项研讨调查了285例晚年患者腹部手术后心肌损害的发作状况，发作率为12.6%，其间仅2例（0.7%，2/285）到达心肌梗死确诊规范，心肌损害与住院时刻、心脏并发症、感染及再次手术相关［16］。
本研讨成果显现，腹部手术后重症患者心肌损害常见（17.2%），而心肌梗死则较少（0.9%），因而咱们不只要注重腹部手术后发作心肌梗死的患者，更要注重心肌损害的发作。
本研讨提示，急诊手术、术后24 h内运用升压药、高APACHEⅡ评分和术后急性肾损害是腹部手术后重症患者心肌损害的危险要素，经过辨认上述危险要素，能够协助医师前期辨认，展开个体化评价，尽早采纳适合的干涉办法。
有研讨显现，非心脏手术患者缓慢肾脏病与首要不良心脏及脑血管事情相关［17］，术前肾功能不全会添加心肌梗死的发作率［18］，而急性肾损害是重症患者非心脏术后心肌损害的独立危险要素［19］。
本研讨中术后急性肾损害与腹部手术后重症患者心肌损害独立相关，腹部手术后急性肾损害的心肌损害危险对错急性肾损害患者的3倍余，提示需注重急性肾损害发作的或许，即便血肌酐轻度升高，仍需亲近监测肾功能改变，及时调整医治计划。
一项归入46 799例非心脏手术患者的单中心回忆性研讨显现，手术Apgar 评分、急诊手术、术中心动过速和低血压与围术期心肌梗死独立相关［20］，另一项调查严峻主动脉狭隘患者承受非心脏手术危险的研讨显现，急诊手术是该类患者30 d逝世率的最强猜测要素［21］。
本研讨中急诊手术患者腹部手术后心肌损害的危险对错急诊手术的2倍多，或许的原因有以下两方面：
（1）急诊手术患者术前心血管评价和预备缺乏；
（2）急诊手术一般为高危手术，常随同严峻和杂乱的兼并症或并发症，如兼并急腹症较多，本研讨中37.5%的患者兼并急腹症，且术中低血压、低容量、心律失常更多见。有研讨提示，术中低血压与术后心肌梗死及逝世相关［22-23］，本研讨中术后24 h内运用升压药是心肌损害的独立危险要素，与上述定论相符。术后24 h内运用升压药提示患者存在显着低血压，而低血压导致的心肌缺血可显着添加心脏事情，且升压药自身会添加心肌氧耗，故术后心肌损害发作的危险随之添加。
本研讨存在必定的局限性。
首要，单中心回忆性研讨存在未丈量的稠浊要素；
其次，既往研讨提示手术后心肌损害首要发作在术后3 d之内［9-11］，因为大都患者术后48 h已转回一般病房，而一般病房无法惯例监测cTNI，仅36.8%的患者具有术后72 h cTNI数据，导致该目标缺失较多，故本研讨仅调查了术后48 h内的cTNI水平，未搜集术后72 h数据，由此或许会漏检部分心肌损害病例，导致成果轻视；
最终，因仅42%的患者有超声心动图数据，故未搜集剖析该目标，防止成果偏倚。
腹部手术后重症患者心肌损害常见，体现藏匿，预后较差，需高度注重，应加强围手术期办理，引荐术后惯例监测心肌损害，及早辨认，采纳防备和医治办法，以削减手术后心肌损害的发作和损害。未来需进一步展开更多临床研讨，树立防备和下降腹部术后心肌损害的归纳防控战略。
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